giovedì 29 settembre 2016

Il Ginocchio: legamenti, biomeccanica e test. Scritto da Elisabetta Toniolo.

Anatomia del ginocchio
Il ginocchio è una delle articolazioni più complesse dell’organismo. E’ l’articolazione intermedia dell’arto inferiore e modula l’altezza del nostro baricentro con il terreno (la distanza del corpo dal suolo), ha una duplice caratteristica: è stabile in estensione completa, quando il ginocchio è sottoposto a importanti forze dovute al peso del corpo, ed è mobile a partire da un determinato angolo di flessione, mobilità necessaria per la corsa ad esempio e per poter avere un appoggio sicuro del piede su qualsiasi terreno.
Ginocchio teso e flesso
(Tutte le immagini sono tratte dal sito di Paolo Evangelista http://smartlifting.org)
Per questo il ginocchio è eccezionalmente forte e nello stesso tempo molto delicato: basti pensare al lavoro svolto tutti i giorni ed ai disagi derivati da una sua, anche minima, disfunzione. La stabilità e la mobilità sono due caratteristiche molto diverse e solo l’anatomia e l’importante struttura legamentosa che frena i movimenti, soprattutto in rotazione, permettono questo straordinario meccanismo.
L’articolazione del ginocchio connette il femore alla tibia, ed è protetta anteriormente dalla rotula che facilita il lavoro muscolare durante i movimenti di flessione ed estensione (aumenta il braccio di leva). E’ un’articolazione che lavora soprattutto in compressione, sotto l’azione della gravità ed una troclea. Le superfici ossee sono ricoperte da uno strato di cartilagine che le rende più lisce, facilitandone il reciproco scorrimento.
Rotula nel ginocchio
Anche i menischi sono strutture cartilaginee, hanno forma di semiluna e servono sia ad aumentare la stabilità, rendendo congrue le superfici di appoggio, sia ad assorbire gli urti e le forze di carico, agendo come dei veri e propri ammortizzatori. I menischi sono due: uno mediale e uno laterale.
Menischi ginocchio
L’articolazione è stabilizzata da quattro robusti legamenti: il legamento crociato anteriore (LCA), illegamento crociato posteriore (LCP), il legamento collaterale mediale (LCM) e il legamento collaterale laterale (LCL). Sono aiutati, in questo compito di stabilizzatori, dalla capsula e dai muscoli.
legamento crociato anteriore e posteriore
In particolare la cartilagine articolare è un tessuto elastico dotato di notevole resistenza alla pressione e alla trazione (è un connettivo specializzato con funzione di sostegno). Ha un colorito bianco perlaceo e riveste il piatto tibiale, la superficie interna della rotula e i condili femorali proteggendoli dall’attrito.
La sua funzione è simile a quella di un cuscinetto ammortizzatore che con la sua azione salvaguardia i normali rapporti articolari e permette il movimento. Il tutto è permesso dalla sua particolare costituzione chimica. All’interno della cartilagine esistono infatti delle cellule, chiamate condrociti, che – specie quando sono giovani (condroblasti) – hanno il compito di produrre la cartilagine stessa. Tale sostanza è costituita prevalentemente da acqua, da fibre collageniche, da proteoglicani, da acido ialuronico e da glicoproteine. Al di là dei nomi ciò che è importante ricordare è che la cartilagine è composta da una parte fluida (che le dona la capacità di assorbire i traumi) e da una parte solida (che aumenta la resistenza).
Le cartilagini e i menischi non hanno recettori sensoriali, questo è importante ricordarlo in caso di patologie o disfunzioni.
I movimenti del ginocchio
La flesso-estensione è il movimento principale del ginocchio.
L’estensione è la posizione così detta “cadaverica” o di partenza, si può comunque effettuare un movimento di estensione, soprattutto passivamente, dalla posizione di partenza di 5°-10° definita erroneamente iperestensione (se patologica si parla di ginocchio recurvato).
La flessione è il movimento che avvicina la parte posteriore della gamba alla coscia e varia in base alla posizione dell’anca:
  • flessione attiva: si può eseguire una flessione di 140° se l’anca è flessa, 120° se l’anca è estesa e questo dipende dall’azione dei muscoli ischio-crurali;
  • flessione passiva: si può raggiungere la flessione di 160° passivamente portando il tallone al gluteo, questo è un buon test per vedere se ci sono limitazioni dell’apparato estensore come una detrazione del quadricipite o delle reazioni capsula dell’articolazione del ginocchio.
Movimenti ginocchio
Flettere il ginocchio con anca estesa o flessa cambia a causa dei muscoli biarticolari come il quadricipite e l’ileo-psoas.
La rotazione della gamba attorno al suo asse longitudinale può avvenire solo a ginocchio flesso (l’eminenza intercondiloidea si sblocca dalla fossa intercondiloidea), per misurare si pone il ginocchio convenzionalmente a 90°:
  • la rotazione interna è di 30° (secondo Fick) e da seduto si porta la punta del piede in dentro;
  • la rotazione esterna è di 40° (secondo Fick) e da seduto si porta la punta del piede in fuori;
con altri gradi di flessione del ginocchio i gradi cambiano.
Esiste anche una rotazione assiale automatica collegata ai movimenti di flesso-estensione, infatti al termine dell’estensione del ginocchio c’è una rotazione esterna (come tenete le punte dei piedi nella posizione di partenza dello squat?) e in flessione una rotazione interna (lo si vede quando ci sediamo sui talloni e le punte dei piedi vanno naturalmente in dentro).
Questa è la fisiologia, ma se gli equilibri si perdono si può andare incontro a dolore e patologie ovvero si può instaurare una gonalgia.
Definizione di Gonalgia
Gonalgia
Il dolore al ginocchio, tecnicamente la “gonalgia”, può essere causato da molteplici fattori, che vanno studiati in primo luogo con l’anamnesi (storia del paziente) e clinicamente (segni e sintomi).
Sono di fondamentale importanza l’età del paziente, la tempistica della sintomatologia (acuto, cronico, acuto in un quadro di dolore cronico) e il tipo di dolore (sede, intensità, episodico o continuo). In termini generali escluse le reumopatie infiammatorie, la gonalgia è dovuta ad una alterazione della normale biomeccanica delle due articolazioni (femoro-tibiale e femoro-rotulea) che compongono il ginocchio; tale alterazione provoca un segnale nocicettivo (dolore) che origina dall’osso sub-condrale o, solo in acuto, dalla lesione dei legamenti. Va ricordato che menischi e cartilagini non presentano terminazioni nervose, come ho scritto sopra, per cui il dolore scaturito dalla loro lesione è dovuto allo squilibrio che esse provocano su altre componenti strutturali; le lesioni croniche legamentose provocano gonalgia per le secondarie lesioni cartilaginee e/o meniscali provocate dall’instabilità. E’ molto frequente, ad esempio, trovare il menisco mediale lesionato in ginocchia con una lesione pregressa del legamento crociato anteriore, perché l’instabilità data dall’assenza del legamento crea dei micromovimenti che lesionano il medico mediale.
Capitolo a parte è la sindrome dolorosa rotulea dove non c’è evidenza clinica né strumentale di un alterato tracking femoro-rotuleo e la causa del dolore non è ancora stata ben definita se non per una quota di componente psico-somatica (colpisce soprattutto ragazze in età adolescenziale).
Patologia e sintomi al ginocchio
Manifestazioni cliniche dovute a lesioni acute o croniche di una o più delle strutture ossee, cartilaginee, meniscali e legamentose che caratterizzano le articolazioni del ginocchio (articolazione femoro-rotulea e femoro-tibiale):
• Artrosi mono-bi- o tri-compartimentale
• Lesione cartilaginea localizzata post-traumatica
• Lesioni osteo-necrotiche (morbo di König)
• Lesione meniscale (degenerativa-traumatica dell’adulto anziano o traumatica del giovane)
• Lesioni legamentose (legamento crociato anteriore, legamento crociato posteriore,
legamento collaterale mediale, legamento collaterale laterale)
• Instabilità rotulea oggettiva e potenziale
• Sindrome rotulea dolorosa
• Tendiniti (tendine rotuleo o quadricipitale o bendelletta ileo-tibiale o zampa d’oca)
• Osteocondrosi giovanile (morbo di Osgood-Schlatter)
Diagnosi
La diagnosi è anamnestico-clinica e strumentale: l’anamnesi e la clinica devono essere precise ed accurate per indirizzare verso un adeguato studio strumentale specialistico. Tradotto è importante rivolgersi ad uno specialista (medico chirurgo ortopedico specializzato in ginocchia) che con una visita approfondita saprà già ipotizzare una diagnosi e, se serve, prescrivere delle indagini strumentali adeguate.
Anamnesi
In primo luogo va considerata l’età del paziente, distinguendo pazienti anziani (>60 aa), adulti (40- 60 aa), giovani (20-40) e bambini-adolescenti (<20 aa).
In secondo luogo si prende in considerazione dove c’è il dolore (mediale, laterale, anteriore, posteriore) e come è insorto (acuto, lento e progressivo, con o senza relazione ad un evento traumatico, aumentato da quali attività, episodiche o continue); vanno anche valutate le eventuali instabilità.
Esame obiettivo
Il quadro anamnestico propone già una ipotesi diagnostica alla quale riferirsi nella valutazione clinica che deve sempre essere eseguita in modo completo:
• analisi della cammino (libera, zoppia)
• analisi del morfotipo: se è varo o valgo (cioè se ci sono delle modificazioni dell’asse dell’arto inferiore)
• temperature del ginocchio (fresco, caldo)
• ballottamento rotuleo
• escursione articolare (R.O.M.)
• punti algici alla digitopressione
• stabilità legamentose
• test specifici (Lachman, Jerk, McMurray, Appley)
• eventuali deficit periferici (sensitivi, motori, vascolari)
Esami strumentali
Esistono due ordini di accertamenti strumentali e sono quelli standard, da eseguire SEMPRE, e quelli specialistici, da richiedere caso per caso.
Accertamenti standard
• RX in proiezione antero-posteriore sempre in carico
• RX in proiezione latero-laterale (non in carico) a 30° di flessione a “profilo stretto” (cioè a condili femorali esattamente sovrapposti)
• RX assiali bilaterali di rotule (non in carico) a ginocchia flesse a 30° (proiezione “Merchant”)
Accertamenti specialistici
• RX arti inferiori “in toto” sotto carico (per “in toto” si intende con visualizzazione nitida della testa femorale e della caviglia)
• Risonanza magnetica nucleare (RMN)
• TAC
Terapia al ginocchio
La terapia delle patologie del ginocchio può essere conservativa (cure mediche, di terapia fisica strumentale, riabilitativa, infiltrazioni, tutorizzazioni) o chirurgica a seconda del tipo di patologia e delle richieste funzionali del paziente.
Percorsi diagnostico-terapeutici consigliati
Come detto la diagnosi è sempre anamnestico-clinica e strumentale standard, validata da opportuni esami strumentali.
  • Gonartrosi femoro-tibiale interna ed esterna in pazienti >65 aa
Accertamenti: Rx arti inferiori in toto in carico
Terapia conservativa: calo ponderale (quasi sempre necessario), ghiaccio, FANS per brevi periodi, scarico assoluto o relativo (due stampelle) nelle fasi algiche acute, moderata attività fisica isometrica ed in scarico.
Terapia chirurgica: sostituzione protesica totale se la terapia conservativa è inefficace
  • Lesioni meniscali:
Accertamenti: RMN
Terapia conservativa: ghiaccio, FANS 5-6 gg, immobilizzazione con tutore e scarico assoluto per 15 gg
Terapia chirurgica: meniscectomia selettiva in artroscopia.
  • Lesioni legamenti crociati:
legamento crociato anteriore (LCA)
Accertamenti: RMN
Terapia conservativa in acuto: ghiaccio, FANS 5-6 gg, immobilizzazione con tutore
Terapia chirurgica (va sempre ricostruito in pazienti <50 aa, possibilmente entro 1 aa dalla lesione): ricostruzione artroscopica con trapianto autologo (gracile e semitendinioso quadruplicati, tendine rotuleo).
  • Legamento crociato posteriore
Accertamenti: RMN
Terapia conservativa in acuto: ghiaccio, FANS 5-6 gg, immobilizzazione con tutore in estensione completa
Terapia chirurgica: ricostruzione con trapianto autologo o eterologo in artroscopia.
  • Lesioni legamenti collaterali:
legamento collaterale mediale
Accertamenti: essenzialmente clinico, RMN
Terapia conservativa in acuto (entro 48h dal trauma): ginocchiera a 20 gradi di flessione per 10 gg, in scarico assoluto, poi tutore per ulteriori 10 gg (in scarico se dolore) con ginnastica attiva e passiva in scarico, FANS per 4-5 gg
Terapia chirurgica (solo nelle instabilità croniche mediali di III grado): ritensionamento prossimale; plastica mediale con semitendinoso
  • Lesioni cartilaginee
Accertamenti: RMN; Artroscopia diagnostica
Terapia conservativa: ghiaccio, FANS 5-6 gg, infiltrazioni intra-articolari;
Terapia chirurgica: artroscopia per riportare le superfici più congrue possibili ed eventualmente aiutare la rivascolarizzazzione.
  • Sindrome dolorosa rotulea
Accertamenti: TAC
Terapia: solo ed esclusivamente conservativa: fisiokinesiterapia.
  • Instabilità rotulea
Accertamenti: TAC
Terapia conservativa: protocollo riabilitativo di terapia a lungo termine, FANS e ghiaccio al bisogno; in caso di lussazione acuta, tutore gessato in estensione per 20 gg, poi 15 gg in tutore flesso a 20° e articolarità passiva (poi riabilitazione come sopra). Terapia chirurgica: in caso di insuccesso del trattamento conservativo, correzione chirurgica del più possibile dei fattori primari di instabilità (lateral release, trasposizione della tuberosità tibiale anteriore, plastica mediale prossimale).
  • Tendinopatie
tendine rotuleo (“jumper’s knee”) e tendine quadricipitale
Accertamenti: essenzialmente clinico
Terapia conservativa: in acuto, tutorizzazione per 10-15 gg in scarico assoluto, FANS o cortisonici per per 5-10 gg, ghiaccio.
  • Osteocondrosi della tuberosità tibiale anteriore (morbo do Osgood-Schlatter)
Accertamenti: essenzialmente clinico e Rx grafico standard in latero-laterale
Terapia conservativa: in acuto, tutorizzazione per 10-15 gg in scarico assoluto, FANS per 5-10 gg, ghiaccio.
Dopo questa lunga lista di patologie e trattamenti ci tengo a precisare che la PREVENZIONE è sempre la cura migliore. Ricordo che le cartilagini e i menischi non hanno recettori sensoriali, quindi quando iniziamo a sentire dolore potremmo già avere delle lesioni.
Se il ginocchio inizia a farti male la prima cosa da fare è sempre fare un passo indietro (non letteralmente), diminuire i carichi e controllare tutte le esecuzioni degli esercizi che lo coinvolgono.
Squat e ginocchio
Quando hai controllato la corretta esecuzione degli esercizi facendoli davanti allo specchio o, ancora meglio, filmandoti e rivedendoti, se sei sicuro di mantenere i corretti angoli articolari, se usi le regole del buon senso che negli allenamenti sono: riscaldarsi, eseguire gli esercizi solo in condizioni fisiche ottimali e concentrati e mai dimenticarsi dello streching finale e hai male al ginocchio…
….allora fermati, vai dal medico specialista ed eventualmente esegui le indagini strumentali adeguate, gli allenamenti devono tirare fuori il meglio di noi stessi, non devono mai portarci a dolori (doms a parte). Senza allarmarti cerca di capire quando hai male, in che posizioni e se ci sono delle attività che aumentano il dolore (come fare le scale, stare molte ore in macchina ecc…). Più preciso sarai nella descrizione del problema e più facilmente il medico specialista saprà indirizzarti. Riposo e ghiaccio sono sempre consigliati.
L’articolo Il Ginocchio: legamenti, biomeccanica e test è della Dottoressa Elisabetta Toniolo
Fisioterapista trimamma con la passione per il movimento
Mail: elisabetton@gmail
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