sabato 15 aprile 2017

La sindrome del piriforme. Pubblicato su "Running Zen" e scritto da Ignazio Antonacci.

Dopo i continui stop di molti podisti, i quali sono costretti a fermarsi per diverso tempo compromettendo la preparazione atletica, o comunque costretti a correre con tensioni muscolari insistenti che limitano la loro corsa e quindi le loro prestazioni, ho pensato di presentare questo articolo su "La sindrome del piriforme"! Vedremo di seguito alcuni aspetti anatomici di questo muscolo, quali sono i sintomi che possono presentarsi in questa patologia, come poter risolvere il problema e soprattutto cosa possiamo fare per evitare che tutto ciò accada.
La Sindrome del Piriforme, molte volte potrebbe essere una concausa del dolore al nervo sciatico, tutto ciò in quanto a volte si verifica il classico dolore irradiato all'arto inferiore e al gluteo. Tenendo presente ed escludendo con esami radiologici la compressione radicolare del nucleo polposo del disco intervertebrale, la compressione delle strutture nervose, diventa a quel punto indispensabile indagare il muscolo piriforme del lato dolente, per verificarne eventuale suo intervento nel acuirsi del dolore al nervo sciatico e quindi al gluteo e per tutto l'arto inferiore. Il dolore sciatalgico, come abbiamo menzionato può anche essere causato talora dal muscolo piriforme che con l'allenamento o posture viziate diventa così rigido e ipertrofico da comprimere il nervo sciatico, scatenando dolori alla regione glutea (precisamente al centro del muscolo grande gluteo o laterale) e alla porzione posteriore dell'arto inferiore a volte associata a una mancanza di sensibilità dell'arto inferiore fino a coinvolgere il piede. Le statistiche evidenziano che la "sindrome del piriforme" colpisce in maggior misura il sesso femminile, e chi pratica ginnastica e la corsa.

Per avere le idee più chiare vediamo la biomeccanica funzionale del muscolo piriforme e alcuni aspetti fondamenti inerenti all'anatomia funzionale del muscolo stesso. Come si può osservare dall'immagine il muscolo piriforme è generalmente costituito da tre o più ventri muscolari che originano dalla faccia anteriore del sacro tra il primo e il quarto forame sacrale, passando dal grande forame ischiatico e, s'inseriscono con un tendine comune sulla faccia superiore del gran trocantere. Da questo stretto rapporto del piriforme con il nervo sciatico si può evincere come esso possa essere coinvolto nel dolore dello stesso nervo sciatico, dovuto al suo stretto rapporto anatomico con il decorso del nervo sciatico. Tutto ciò fa si che nel momento in cui si verifica una sofferenza del muscolo piriforme (contrattura, ipertrofia, poca elasticità) può comprimere il nervo sciatico contro l'osso ischiatico o comprimere il nervo sciatico all'interno del ventre muscolare.



Dal punto di vista funzionale il muscolo piriforme può essere considerato extrarotatore del femore ad arto non sottoposto a carico, quando l'anca è in posizione neutra e abduttore quando è flessa a 90°. Quando l'anca è sottoposta al carico funzionale, il piriforme interviene come muscolo stabilizzatore, frenando la rotazione interna del femore nella fase d'appoggio durante il cammino o nella corsa. Quando l'azione del muscolo prende punto fisso sul femore, ruota l'articolazione sacro iliaca portando in avanti la base del sacro e indietro l'apice. Dalla sua azione di stabilizzatore si capisce come durante la corsa e il cammino venga messo notevolmente in tensione e il suo eccessivo utilizzato (carichi eccessivi + poco stretching + vizi posturali quotidiani) può portare a un ispessimento e contrattura del muscolo stesso.

La sindrome del piriforme può essere causata da :





  • Malattie infiammatorie della pelvi;
  • Da traumi diretti al piriforme;
  • Da microtraumi ripetuti alla regione glutea causati da malposizioni funzionali delle anche, che possono comportare l'insorgenza di fibrosi muscolari. Il muscolo dolorante aumenta di volume (ipertrofia), e il forame ischiatico diventa più stretto, portando così ad una compressione delle fibre nervose che decorrono con il muscolo nello stesso.

    SINTOMATOLOGIA SINDROME DEL PIRIFORME

    La sindrome del piriforme può provocare :
    • disturbi circolatori prevalentemente arti inferiori;
    • disturbi neurologici e funzionali, con conseguente parestesia dell'arto coinvolto
    • disfunzioni pelviche e lombari
    • rigonfiamento esteso dal sacro al gran trocantere (parte esterna della anca);
    • dolore e/o parestesie al tratto lombare, regione glutea, porzione posteriore della coscia e della gamba, pianta del piede, nonché deficit motori
    Frequentemente tali sintomi si presentano in forma più acuta dopo un lungo periodo in posizione seduta, infatti in diverse occasioni ci sono stati podisti che mi hanno confermato una maggiore tensione e incidenza nel momento in cui rimanevano diverso tempo seduti in macchina o dinnanzi al computer. Questi sintomi possono anche presentarsi dopo lo svolgimento di attività sportive abbastanza prolungate e intense.

    DIAGNOSI SINDROME DEL PIRIFORME

    La diagnosi della Sindrome del Piriforme si effettua semplicemente con un esame clinico, già questo esame permette di identificare eventuali problemi e difetti funzionali , anche se in alcuni casi per verificare eventuali interventi delle terminazioni nervose dello sciatico in questa patologie, si possono eseguire, la TAC e la risonanza magnetica (RMN) che permettono di visualizzare il muscolo piriforme e le strutture neuro-vascolari limitrofe. Come abbiamo menzionato in precedenza basterebbe un osservazione del paziente e l'esecuzione di alcuni test clinici, come la rotazione esterna del femore e quindi del piede in extrarotazione, visibile quando il paziente in posizione supina (spalle poggiate sul tappetino), può essere un segno di tensione meccanica a carico del piriforme o di altri rotatori esterni dell'anca. La palpazione del muscolo si presenta sempre dolorosa, in particolar modo il tendine vicino alla testa del trocantere. A volte è difficoltoso trovare una posizione che concorra ad alleviare il dolore, in particolare il movimento del sedersi o dell'accovacciarsi può aumentare la sintomatologia, poiché per far ciò bisogna extraruotare l'anca e flettere il ginocchio.

    TEST CLINICI

    • Test di Freiberg: la cui esecuzione avviene con il paziente in posizione prona, flettendo passivamente il ginocchio a 90° e portando la gamba all'esterno per imprimere al femore una rotazione interna lo stiramento del muscolo piriforme (che è un extrarotatore) scatena, in caso di positività del test, sia un dolore muscolare, sia un sintomo da compressione dello sciatico. Questo test permette inoltre di indagare il grado di estensibilità del piriforme e di altri rotatori esterni dell'anca.
    • La palpazione della natica sofferente permette di valutare la presenza di gonfiore, la tensione del ventre muscolare del piriforme, per analizzare il tutto la posizione più indicata prevede il soggetto sdraiato sul fianco controlaterale, con il femore interessato flesso e addotto, in modo da stirare il piriforme. In questo modo sarà possibile individuare l'esatta localizzazione del piriforme del gran trocantere all'estremità sacro-iliaca del grande forame ischiatico.


    TRATTAMENTI

    Una volta che abbiamo verificato le cause, abbiamo svolto tutti gli esami clinici del caso, abbiamo verificato che si tratti della sindrome del piriforme con eventuale interessamento del nervo sciatico , dobbiamo ricorrere ai ripari il prima possibile per evitare di continuare a correre sul dolore e complicare la situazione. Le tecniche a disposizione sono diverse per poter intervenire e in tal senso possiamo avere 3 fasi di trattamento:
    1. prima fase per poter inibire la contrattura del muscolo;
    2. seconda fase si procede con esercizi di allungamento e mobilità articolare;
    3. terza fase ove si procede con il recupero funzionale.
    Una tecnica descritta da Travell considerata la più efficace per l'inibizione del muscolo è la compressione ischemica, che consiste in una pressione esercitata sulla zona dolente del muscolo piriforme, molto più facilmente con il gomito, abbastanza intensificata e prolungata, oppure utilizzando una attrezzo appositamente costituito che riesca a intervenire direttamente sul ventre muscolare contratto. La compressione e il dosaggio di questa tecnica deve essere valutato in base alla sopportazione del dolore percepito dal paziente, il quale se avverte che il dolore interessa anche l'innervazione del nervo sciatico con prolungamento per tutto l'arto inferiore, si consiglio di interrompere la pressione e quindi il trattamento. Oltre a questa tecnica di compressione ischemica , nella prima fase del trattamento si possono inserire anche massaggi decontratturanti per decomprimere e rilassare la muscolatura interessata. I massaggi insieme a manovre di frizione energica possono essere utili, per scrollare le cicatrici che si possono formare parallelamente alle fibre muscolari in seguito ad continui microtraumi ricevuti durante la corsa. L'eliminazione di queste aderenze fa si che il muscolo ritrovi una normale meccanica del tessuto connettivo e favorisce il ritorno di un normale flusso ematico e quindi del buon funzionamento dell'arto inferiore.

    LO STRETCHING UTILE PER LA SINDROME DEL PIRIFORME

    Come ben sappiamo e abbiamo menzionato diverse volte lo svolgimento della pratica regolare e costante post allenamento dello stretching porta a notevoli benefici per il nostro organismo , accelerando il recupero post allenamento, migliorando l'elasticità, quindi la funzionalità dei muscoli interessati. Nel caso della sindrome del piriforme lo stretching aiuta a detenderlo dalla tensione, il soggetto deve mantenere la posizione, eventualmente aiutato anche da un amico o utilizzando un elastico per forzare un po' la posizione. L'esercizio può essere svolto in posizione seduta accavallando le gambe e tirando il ginocchio e la gamba interessata dalla parte opposta e mantenendo la posizione acquisita abbinando la respirazione regolare e controllata. Oppure, eseguito in posizione supina poggiando le spalle sul tappetino ed incrociare una gamba sull'altra e tirando con la mano opposta alla gamba interessata. Poi ci possono essere altri esercizi non direttamente coinvolti nella sindrome del piriforme , ma alleviano le tensioni muscolari della zona lombare e muscoli posteriori della coscia che permettono di migliorare la mobilità della schiena e delle anche.

    Esercizi di stretching utili per allentare tensione al piriforme e ai muscoli della zona lombare e posteriori



    Attualmente non esistono dei dati scientifici che assicurano un miglioramento della sindrome del piriforme utilizzando esercizi di stretching, ma praticamente quello che conta è la risposta muscolare e organica percepita dal soggetto interessato che dopo qualche seduta specifica ottiene benefici. Oltre all'esecuzione degli esercizi di stretching utili al miglioramento della sintomatologia, è opportuno nell'arco della preparazione atletica prendere in considerazione diversi aspetti affinché si riesca ad evitare problemi al piriforme ( e non solo) :
  • eccessi di carico durante gli allenamento
  • potenziamento muscolare
  • squilibri posturali Come ogni preparazione che si rispetti è fondamentale programmare al meglio gli allenamenti, quindi alternare fase di carico a fase di scarico, organizzare gli allenamenti in base alle nostre capacità fisiche e grado di preparazione senza accelerare i tempi per raggiungere una condizione ottimale il prima possibile. Se svolgiamo del potenziamento muscolare dobbiamo fare attenzione a programmare gli esercizi cercando di prendere in riferimento tutti i gruppi muscolari in maniera equilibrata per evitare squilibri muscolari e quindi anche posturali. E nel momento in cui avvertiamo problemi al muscolo piriforme è auspicabile eliminare il potenziamento dei muscoli abduttori , dei glutei che possono ipertrofizzarsi e creare notevoli disagi sullo stesso muscolo piriforme. Al tempo stesso si devono inserire durante le settimane di allenamento giornate dedicate alle attività posturale e di riequilibrio muscolare, come potrebbero essere pylates, yoga, posturale, pancafit® e tutte le attività che permettono di alleviare le tensioni muscolari che avvengono durante la corsa. Quindi come si è potuto analizzare in questo articolo si capisce che la via per correre ed allenarsi al meglio e in maniera duratura è quella di inserire nel proprio piano di allenamento diverse attività per permettere all'organismo di lavorare in maniera equilibrata limitando problemi di sovraccarico funzionale sulle diverse strutture interessate nella corsa.

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